pAVK-Bewertung

Fragebogen pAVK

Version V01 · Stand 12.07.2022

1. Lebensstil

Bitte beurteilen sie Ihre Ernährung in einer beispielhaften Woche, die ihre Ernährung über den letzten Monat widerspiegelt.

1.1 Angaben zu Ihrer Person / Ihrem Körper

1.1.1 Persönliche Angabe

1.1.2 Wie hat sich ihr Gewicht in den letzten 10 Jahren verändert?

1.1.3 Wie viel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag?

Gemeint ist hier die Summe an Flüssigkeit (Wasser, Tee, Kaffee und bspw. ungesützte Getränke), die Sie am Tag konsumieren. Ausgenommen sind alkoholische Getränke (z.B. Bier, Wein, etc.) und gesüßte Getränke (z.B. Limonade, Fruchsäfte, etc.).

Haben Sie Problem beim Stuhlgang?

1.2 Wie oft essen Sie in einer beispielhaften Woche welche Lebensmittel?

1.3 Was essen Sie an einem typischen Tag unter der Woche?

(bspw. Arbeitstag)

1.4 Was essen Sie an einem typischen Wochenendtag

(bspw. Samstag / Urlaubstag)?

1.5 Wie setzt sich Ihre Hauptmahlzeit ungefähr typischerweise zusammen?

Bitte überschreiten Sie nicht 100%.

1.6 Woher beziehen Sie in einer beispielhaften Woche ihre Mahlzeiten?

1.7 Halten Sie besondere Nahrungsbegrenzungen ein bzw. achten Sie auf besondere Dinge?

1. Ich verzichte auf Gluten…

2. Ich verzichte auf Fruktose…

3. Ich verzichte auf Laktose…

4. Ich verzichte auf Zucker

5. Ich achte auf eine ballaststoffreiche Ernährung

6. Ich achte darauf regionale Lebensmittel zu erwerben

7. Ich schaue nach versteckten Zuckern Supermarktprodukten

8. Ich achte auf eine MSG (Glutamat)-arme bzw. -freie Ernährung

9. Ich achte auf eine Salzarme bzw. -freie Ernährung

10. Ich halte Diät…

1.8 Bewegung & Einschränkungen

1.8.1 Bitte beurteilen Sie die Fortbewegung

1.8.2 Bitte beurteilen Sie ihre körperliche Bewegung an Hand von Häufigkeit und Dauer pro Einheit

1. Gehen

2. Langsam bergan gehen

3. Schnell bergan gehen

4. Joggen/Rennen (Ausdauersport)

5. Fahrradfahren

6. Schwimmen

7. Kraftsport

8. (Wasser-) Gymnastik

1.8.3 Bitte beurteilen Sie Ihre Einschränkung bzw. weitere Symptome

1. Haben Schmerzen in den Beinen…?

2. Spüren Sie in den Beinen Schmerzen, wenn sie sich ins Bett / auf die Couch legen?

3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?

3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?

4. Haben Sie ein verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum an sich entdeckt?

5. Haben Sie Schwierigkeiten so lange wie üblich im Beruf bzw. zu Hause tätig zu sein?

6. Haben Sie Schwierigkeiten die Arbeitsmenge zu erledigen, die sie sich vorgenommen haben?

7. Haben die Probleme ihren Kontakt zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis eingeschränkt?

8. (männl.) : Haben Sie Probleme eine Erektion zu bekommen oder sie zu halten?

9. Hatten oder haben Sie einen Schmerz in der Brust?

10. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?

11. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?

12. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?

13. Wann treten bei Ihnen Symptome wie Atemnot, Brustenge, Brustschmerz oder kalte Gliedmaßen auf?

1.8.4 Bitte beschreiben Sie ihre Schmerzen beim Gehen genauer

1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich

1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich

1.8.6 Bitte beurteilen Sie seit wann Ihre Einschränkung bzw. weiteren Symptome aufretreten?

Schmerzen in den Beine

1. Schmerzen in den Beine

2. Beinschmerzen bei Lage im Bett / auf der Couch

3. Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen

4. verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum

5. Schwierigkeiten in Beruf bzw. zu Hause

6. Kontakteinschränkungen zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis

7. (männl) Erektionsprobleme

8. Hatten oder haben Sie Schmerzen in der Brust?

9. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?

10. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?

11. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?

1.8.7 Bitte beurteilen Sie Ihre Schmerzen an Hand des folgenden Schemata

  • Bitte ordnen Sie Ihren Schmerz einer Art zu: stechend / brennend / drückend / dumpf
  • Bitte ordnen Sie Ihren Schmerz einer Stärke zu: minimal: 1 Punkt – maximal: 10 Punkte
  • Bitte beschreiben Sie ob ihr Schmerz ausstrahlt: Richtung Kopf / Richtung Fuß

Kopf

Schulter

Herz

Arm

Bauch

Oberschenkel

Knie

Unterschenkel

1.8.8 Wird Ihr Schmerz von bestimmten Ereignissen begleitet bzw. erleben sie andere Symptome?

1.9.9 Bei Bettlägerigkeit oder körperlicher Behinderung

1. Hatten/Haben Sie Dekubitus (Druckstellen)?

2. Liegen Lähmungen vor?

3. Liegt eine Spastik vor?

4. Wie oft haben Sie Physiotherapie

5. Gibt es Situationen, in denen Sie die Übungen weglassen / vergessen?

2. Konsum
2.1 Bitte beurteilen Sie Ihren Alkoholkonsum

Wie oft trinken Sie Alkohol?

2. Wenn Sie trinken, wie viele Getränke
sind das dann?

1 Getränk = eine Flasche Bier, ein Glas Wein, 4cl / ein Schnapsglas hochprozentiger Alkohol (Schnaps, Vodka, Rum, etc.

2.2 Tabakprodukte

(Sollten Sie nicht rauchen, bitte überspringen)

3. Krankengeschichte
3.1 Familiäre bzw. eigene Erkrankungen

3.1.1 Chromosomale Krankheiten

3.1.2 Monogene Krankheiten

3.1.3 Multifaktorielle Krankheiten

3.1.4 Unverträglichkeiten

3.1.5 Herz- & Kreislauferkrankungen

3.2 Vorerkrankungen

(Sollten Sie nicht an Hypertonie bzw. Diabetes leiden, bitte überspringen)

3.2.1 Arterieller Hypertonus

1. Bitte teilen Sie uns ihre Blutdruckwerte der letzen 3 Tage mit

Heute

Uhrzeit
:

Gestern

Uhrzeit
:

Vorgestern

Uhrzeit
:

2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?

3. Nehmen Sie an regelmäßigen Vorsorge- & Kontrolluntersuchungen teil?

3.2.3 Tumorerkankungen

1. Sind sie bezüglich SARS-CoV-2 geimpft worden

2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?

3. Haben Sie Symptome (Fieber, Abgeschlagenheit, Schmerzen o.ä.) erlebt und wie stark waren sie?

4. Sozioökonomischer Status
4.1 Beurteilen Sie ihre Wohnsituation

1. Zu nächsten Kleinstadt (≥5.000 Einwohner) sind es …

2. zur nächsten kleine Mittelstadt (≥20.000 Einwohner) sind es …

3. zur nächsten großen Mittelstadt (≥50.000 Einwohner) sind es …

4. zur nächsten großen Großstadt (≥500.000 Einwohner) sind es …

4.2 Welchen höchsten allgemeinbildenden Schulabschluss haben Sie?

4.3 Welche/n beruflichen Ausbildungsabschluss/ Abschlüsse haben Sie?

4.4 In welchem Arbeitsverhältnis befinden Sie sich aktuell?

4.5 Wo ordnen Sie ihr monatliches Nettoeinkommen ein?

Gemeint ist hier die Summe von Lohn, Gehalt, Einkommen, Rente, Pension und öffentlicher Beihilfen. Ziehen Sie dann Steuern und Sozialversicherungsbeiträge ab.

5. Arzt-Patienten-Beziehung
5.1 Bitte bewerten Sie anhand unseres Fragebogens ihr Verhältnis zu ihrem behandelnden (Haus)Arzt

1. Der Arzt / die Ärztin schien ein echtes Interesse an meinen Problemen
zu haben.

2. Der Arzt / die Ärztin hat mich ausführlich über die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten informiert.

3. Ich habe das Gefühl. dass ich dem Arzt / der Ärztin auch sehr persönliche Probleme anvertrauen kann.

4. Der Arzt / die Ärztin legt alle Behandlungsmaßnahmen gemeinsam mit mir fest.

5. Der Arzt / die Ärztin informiert mich ausführlich über meine Krankheit/en.

6. Die Erklärungen des Arztes / der Ärztin sind für mich stets verständlich.

7. Der Arzt / die Ärztin nimmt sich genügend Zeit für mich.

8. Der Arzt / die Ärztin klärt mich ausführlich über Risiken und Nebenwirkungen von Behandlung auf.

9. Meine Probleme und Nöte werden vom Arzt / von der Ärztin verstanden und ernst genommen.

10. Der Arzt / die Ärztin begegnet mir stets einfühlsam und beruhigt mich bei Bedarf.

11. Der Arzt / die Ärztin erkundigt sich nach den Auswirkungen der Erkrankung auf meinen Alltag.

12. Der Arzt / die Ärztin gibt mir genügend Möglichkeiten, meine Schwierigkeiten und Probleme zu schildern.

13. Der Arzt / die Ärztin respektiert es, wenn ich eine abweichende Meinung zur Behandlung habe.

14. Der Arzt / die Ärztin untersucht mich ausführlich.