Nr.:
*
Patient*innen ID:
*
Ihr aktuelles Gewicht
*
Ihr Alter
*
Ihre Größe
*
1.1.2 Wie hat sich ihr Gewicht in den letzten 10 Jahren verändert?
↓
1. gleichbleibendes Gewicht
2. Gewichtszunahme >2kg
3. Gewichtszunahme >5kg
4. Gewichtszunahme >10kg
2. Gewichtsabnahme >2kg
1. Liter pro Tag
Haben Sie Problem beim Stuhlgang?
Haben Sie Probleme beim Stuhlgang?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
3. Wie oft haben Sie normalerweise Stuhlgang?
>5x / Tag
>1x / Tag
Alle 2 Tage
Alle 3 Tage
Alle 4 Tage
4. Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
2. Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?
< 1x / Tag
1x / Tag
2x / Tag
3x / Tag
>4x / Tag
1.2 Wie oft essen Sie in einer beispielhaften Woche welche Lebensmittel?
1. Gemüse
5-7 x /Woche
3-4 x /Woche
2-3 x /Woche
1-2 x /Woche
Gar nicht
2. Obst
5-7 x /Woche
3-4 x /Woche
2-3 x /Woche
1-2 x /Woche
Gar nicht
3.a Rotes Fleisch (Rind, Schwein, Wild etc.)
5-7 x /Woche
3-4 x /Woche
2-3 x /Woche
1-2 x /Woche
Gar nicht
3.b Weißes Fleisch (Geflügel, Wildgeflügel)
5-7 x /Woche
3-4 x /Woche
2-3 x /Woche
1-2 x /Woche
Gar nicht
Gemüse
100%
75%
50%
25%
0%
Ost
↓
100%
75%
50%
25%
0%
3.a Rotes Fleisch (Rind, Schwein, Wild etc.)
↓
100%
75%
50%
25%
0%
3.b Weißes Fleisch (Geflügel, Wildgeflügel)
100%
75%
50%
25%
0%
4. Fleischersatzprodukte (bspw. Tofu, Seitan)
↓
100%
75%
50%
25%
0%
5. Fisch
↓
100%
75%
50%
25%
0%
1.6 Woher beziehen Sie in einer beispielhaften Woche ihre Mahlzeiten?
1. Fertigprodukt zu Hause zubereitet (bspw. fertige Tiefkühlmahlzeit)
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
1-2 x / Woche
Gar nicht
2. Auswärts essen gehen (bspw. Restaurant)
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
1-2 x / Woche
Gar nicht
3. Mahlzeit per Lieferdienst / Drive-In bezogen (bspw. Fast Food)
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
1-2 x / Woche
Gar nicht
4. Mahlzeit über „Essen auf Rädern“ bezogen (bspw. Menüservice)
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
1-2 x / Woche
Gar nicht
5. Mahlzeit selbst eingekauft und zubereitet
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
1-2 x / Woche
Gar nicht
6. Mahlzeit aus Kochbox selbst zubereitet (z.B. Hello Fresh)
↓
5-7 x / Woche
3-4 x / Woche
2-3 x / Woche
2-3 x / Woche
Gar nicht
1.7 Halten Sie besondere Nahrungsbegrenzungen ein bzw. achten Sie auf besondere Dinge?
1. Ich verzichte auf Gluten…
a) … Selbstbestimmt.
Ja
Teilweise
Nein
b) … Auf Grund einer Glutenunverträglichkeit
Ja
Teilweise
Nein
c) … Auf Grund einer Zöliakie
Ja
Teilweise
Nein
2. Ich verzichte auf Fruktose…
a) … Selbstbestimmt
Ja
Teilweise
Nein
b) … Auf Grund einer Fruktosemalabsorption
Ja
Teilweise
Nein
3. Ich verzichte auf Laktose…
a) … Selbstbestimmt
Ja
Teilweise
Nein
b) … Auf Grund einer Laktosetosemalabsorption
Ja
Teilweise
Nein
4. Ich verzichte auf Zucker
a) … Selbstbestimmt
Ja
Teilweise
Nein
b) … Auf Grund eines Diabetes mellitus.
Ja
Teilweise
Nein
5. Ich achte auf eine ballaststoffreiche Ernährung
Ja
Teilweise
Nein
6. Ich achte darauf regionale Lebensmittel zu erwerben
Ja
Teilweise
Nein
7. Ich schaue nach versteckten Zuckern Supermarktprodukten
Ja
Teilweise
Nein
8. Ich achte auf eine MSG (Glutamat)-arme bzw. -freie Ernährung
Ja
Teilweise
Nein
9. Ich achte auf eine Salzarme bzw. -freie Ernährung
Ja
Teilweise
Nein
10. Ich halte Diät…
a) … per Kalorienrestriktion (bspw. Kalorienzählen, Weight Watchers)
Ja
Teilweise
Nein
b) … per Kohlenhydratreduktion (bspw. Low-Carb-, Keto- & Paleo-Diät)
Ja
Teilweise
Nein
c) … per Intervallfasten (bspw. 16:8-Fasten, 5:2-Fasten)
Ja
Teilweise
Nein
1.8 Bewegung & Einschränkungen
1.8.1 Bitte beurteilen Sie die Fortbewegung
1. Gehen
Ohne Probleme
Langsamer als früher
Mit einer Pause
Mit mehreren Pausen
Gar nicht möglich
2. Sich in der Wohnung frei bewegen (ca. 30-50m)
Ohne Probleme
Langsamer als früher
Mit einer Pause
Mit mehreren Pausen
Gar nicht möglich
3. Von einer Straßenkreuzung zur nächsten gehen (ca. 200m)
Ohne Probleme
Langsamer als früher
Mit einer Pause
Mit mehreren Pausen
Gar nicht möglich
4. Zur Bushaltestelle gehen (ca. 500m)
Ohne Probleme
Langsamer als früher
Mit einer Pause
Mit mehreren Pausen
Gar nicht möglich
1.8.2 Bitte beurteilen Sie ihre körperliche Bewegung an Hand von Häufigkeit und Dauer pro Einheit
1. Gehen
1. Gehen – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
1. Gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
1. Gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
2. Langsam bergan gehen
2. Langsam bergan gehen – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
2. Langsam bergan gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
2. Langsam bergan gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
3. Schnell bergan gehen
3. Schnell bergan gehen – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
3. Schnell bergan gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
3. Schnell bergan gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
4. Joggen/Rennen (Ausdauersport)
4. Joggen / Rennen – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
4. Joggen / Rennen – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
4. Joggen / Rennen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
5. Fahrradfahren
5. Fahrradfahren – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
5. Fahrradfahren – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
5. Fahrradfahren – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
6. Schwimmen
6. Schwimmen – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
6. Schwimmen – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
6. Schwimmen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
7. Kraftsport
7. Kraftsport – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
7. Kraftsport – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
7. Kraftsport – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
8. (Wasser-) Gymnastik
8. Gymnastik – 1x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
8. Gymnastik – 2-3x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
8. Gymnastik – 3-5x / Woche
3-5x / Woche
< 30 Min
30-60 Min
> 60 Min
1.8.3 Bitte beurteilen Sie Ihre Einschränkung bzw. weitere Symptome
1. Haben Schmerzen in den Beinen…?
a) … in Ruhe?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
b) … Nachts
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
c) … beim Stehen?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
d) … beim Gehen?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
2. Spüren Sie in den Beinen Schmerzen, wenn sie sich ins Bett / auf die Couch legen?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?
a) An der Hüfte, unblutig
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
b) An der Hüfte, blutend
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
c) Varizen (Krampfadern)
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
d) An Knöcheln/Füßen, innenliegend, unblutig
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
e) An Knöcheln/Füßen, außenliegend, unblutig
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
f ) An Knöcheln/Füßen, innenliegend, blutig
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
g) An Knöcheln/Füßen, außenliegend, blutig
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
4. Haben Sie ein verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum an sich entdeckt?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
5. Haben Sie Schwierigkeiten so lange wie üblich im Beruf bzw. zu Hause tätig zu sein?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
6. Haben Sie Schwierigkeiten die Arbeitsmenge zu erledigen, die sie sich vorgenommen haben?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
7. Haben die Probleme ihren Kontakt zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis eingeschränkt?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
8. (männl.) : Haben Sie Probleme eine Erektion zu bekommen oder sie zu halten?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
9. Hatten oder haben Sie einen Schmerz in der Brust?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
10. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
11. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
12. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
13. Wann treten bei Ihnen Symptome wie Atemnot, Brustenge, Brustschmerz oder kalte Gliedmaßen auf?
Keine Symptome auch bei starker Belastung
Symptome bei starker Belastung
Symptome bei leichter Belastung
Symptome treten auch in Ruhe auf
Symptome sind dauerhaft da
1.8.4 Bitte beschreiben Sie ihre Schmerzen beim Gehen genauer
1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich
a) … in der Hüfte?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
b) … im Gesäß?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
c) … im Oberschenkel?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
d) … im Knie, vorderseitig?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
a) … in der Kniekehle?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
b) … im Schienbein?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
c) … im Unterschenkel?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
d) … im Fußgelenk?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
e) … im Fußgewölbe/Fußsohle?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
f ) … in den Zehen?
Gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich
1. Ruhigstellung
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
2. Schonhaltung
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
3. Bewegung
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
4. Hochlagerung der Beine
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
5. Tieflagerung der Beine
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
6. Liegen
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
7. Fahrradfahren
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
8. Nutzung einer Gehhilfe (Rollator etc.)
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
9. Wärmezufuhr (z.B. In der Dusche)
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
10. Kältezufuhr
Treten auf
Hören auf
Verbessern sich
Verschlechtern sich
1.8.6 Bitte beurteilen Sie seit wann Ihre Einschränkung bzw. weiteren Symptome aufretreten?
Schmerzen in den Beine
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
a) … in Ruhe
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
c) … Nachts
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
c) … beim Stehen
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
d) … beim ins Bett / auf die Couch legen
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
1. Schmerzen in den Beine
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
2. Beinschmerzen bei Lage im Bett / auf der Couch
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
3. Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
4. verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
5. Schwierigkeiten in Beruf bzw. zu Hause
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
6. Kontakteinschränkungen zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
7. (männl) Erektionsprobleme
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
8. Hatten oder haben Sie Schmerzen in der Brust?
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
9. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
10. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
11. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?
< 1 Monat
<¼ Jahr
Ca. ½ Jahr
Ca. 1 Jahr
≥ 1 Jahr
Kopf
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Schulter
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Herz
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Arm
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Bauch
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Oberschenkel
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Knie
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
Unterschenkel
Schmerzart
stechend
brennend
drückend
dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ausstrahlung
Richtung Kopf
Richtung Fuß
1.8.8 Wird Ihr Schmerz von bestimmten Ereignissen begleitet bzw. erleben sie andere Symptome?
1. eingeschlafenes Bein
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
2. Taubheitsgefühl
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
3. Berührungen sind unangenehmer
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
4. Temperatur wird falsch empfunden
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
5. verstärktes Schmerzempfinden
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
6. Bewegungseinschränkungen
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
7. Schwächegefühl
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
8. Bewegungsdrang
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
9. erhöhter Harndrang
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
10. erektile Dysfunktion
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
11. Kältegefühl
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
12. Überwärmung
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
13. vermehrte Schweißbildung
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
14. Schwellungen
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
15. starke Gefäßzeichnung
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
16. rote Hautstellen
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
17. blasse Hautstellen
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
18. schwarze Hautstellen
Geht gar nicht
Selten
Teilweise
Vermehrt
Immer
1.9.9 Bei Bettlägerigkeit oder körperlicher Behinderung
1. Hatten/Haben Sie Dekubitus (Druckstellen)?
Nie
Einmal
Mehrmals
Ständig
Aktuell
2. Liegen Lähmungen vor?
Eine Gliedmaße
Körperhälfte (beide Beine)
Körperseite (Arm & Bein)
Alle Gliedmaßen
Sprach/ Schluckbeschwerden
3. Liegt eine Spastik vor?
Eine Gliedmaße
Körperhälfte (beide Beine)
Körperseite (Arm & Bein)
Alle Gliedmaßen
Sprach/ Schluckbeschwerden
4. Wie oft haben Sie Physiotherapie
1x/Monat
1x/alle 2 Wochen
Jede Woche
Mehrfach pro Woche
Täglich
5. Gibt es Situationen, in denen Sie die Übungen weglassen / vergessen?
1x/Monat
1x/alle 2 Wochen
Jede Woche
Mehrfach pro Woche
Täglich
2. Konsum 2.1 Bitte beurteilen Sie Ihren Alkoholkonsum
Wie oft trinken Sie Alkohol?
Nie
1x / Monat
2-4x / Monat
2-3x / Woche
> 4x / Woche
1-2
3-4
5-6
7-8
> 10
1. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
0-2 St.
3-10 St.
11-20 St.
21-30 St.
> 30 St.
2. Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie die erste Zigarette
< 5 min
6-30 min
31-60 min
> 60 min
> 5 h
3. Wie lange rauchen Sie bereits?
0-1 Jahr
2-4 Jahr
5-7 Jahre
8-10 Jahre
> 10 Jahre
4. Haben Sie bereits versucht aufzuhören?
Nein
mal nicht erfolgreich
mehrmals nicht erfolgreich
erfolgreich <1 Jahr
Erfolgreich <5 Jahre
Erfolgreich <10 Jahre
Erfolgreich >10 Jahre
3. Krankengeschichte 3.1 Familiäre bzw. eigene Erkrankungen
3.1.1 Chromosomale Krankheiten
1. Down-Syndrom {Trisomie 21)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
2. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (Gonosomale Aneuploidie)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3.1.2 Monogene Krankheiten
1. Down-Syndrom {Trisomie 21)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
2. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (Gonosomale Aneuploidie)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3.1.3 Multifaktorielle Krankheiten
1. Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
2. Krampfanfälle (Epilepsie )
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3. Hüftgelenksdysplasie
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
4. Neuralrohrdefekte (z.B.: spina bifida)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
5. Morbus Hirschsprung
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3.1.4 Unverträglichkeiten
1. Milchzucker (Laktoseintoleranz)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
2. Fruchtzucker (Fruktoseintoleranz)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3. Glutenunverträglichkeit (Zöliakie)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3.1.5 Herz- & Kreislauferkrankungen
1. Gefäßverkalkung (Arteriosklerose)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
2. Thrombosegeschehen
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
3. Gefäßentzündung (Vaskulitiden)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
4. Varizen (Krampfadern)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
4. Varizen (Krampfadern)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
5. Herzenge (Angina Pectoris)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
6. Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
a) 1x Bypass / Stand
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
b) 2x Bypass / Stand
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
c) 3x Bypass / Stand
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
7. Schlaganfall (Apoplex)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
a) Einmalig
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
b) mehrmalig
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
8. Schaufensterkrankheit (pAVK)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
9. arterielle Aussackung (Aneurysma)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
10. Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
11. Wassereinlagerungen (Ödeme)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
12. hohes Cholesterin (Hyperlipoproteinämie)
Selbst
Mutter
Vater
Geschwister
Großeltern
Heute
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag
Urlaubstag
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Gestern
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag
Urlaubstag
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Vorgestern
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag
Urlaubstag
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?
Nie
Selten
Mehrmals
Ständig
Aktuell
3. Nehmen Sie an regelmäßigen Vorsorge- & Kontrolluntersuchungen teil?
Nie
Selten
Mehrmals
Ständig
Aktuell
3.2.3 Tumorerkankungen
1. Selbst erkrankt
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
2. Operation
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
3. Chemotherapie
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
4. Strahlentherapie
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
5. Akut erkrankt
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
6. in Teilremission
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
7. in kompletter Remission
Prostata
Brust
Lunge
Darm
Harnblase
Uterus/ Ovarien
Haut
Leukemie
Pankreas
Nicht genannt
1. Sind sie bezüglich SARS-CoV-2 geimpft worden
Nein
1. Impfung
2. Impfung
3. Impfung
Leicht
Mittel
Stark
2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?
Nein
1. Impfung
2. Impfung
3. Impfung
Leicht
Mittel
Stark
3. Haben Sie Symptome (Fieber, Abgeschlagenheit, Schmerzen o.ä.) erlebt und wie stark waren sie?
Nein
1. Impfung
2. Impfung
3. Impfung
Leicht
Mittel
Stark
4. Sozioökonomischer Status 4.1 Beurteilen Sie ihre Wohnsituation
1. Zu nächsten Kleinstadt (≥5.000 Einwohner) sind es …
0 km
≤ 10 km
≤ 20 km
≤ 30 km
≤ 50 km
≤ 100 km
2. zur nächsten kleine Mittelstadt (≥20.000 Einwohner) sind es …
0 km
≤ 10 km
≤ 20 km
≤ 30 km
≤ 50 km
≤ 100 km
3. zur nächsten großen Mittelstadt (≥50.000 Einwohner) sind es …
0 km
≤ 10 km
≤ 20 km
≤ 30 km
≤ 50 km
≤ 100 km
4. zur nächsten großen Großstadt (≥500.000 Einwohner) sind es …
0 km
≤ 10 km
≤ 20 km
≤ 30 km
≤ 50 km
≤ 100 km
4.2 Welchen höchsten allgemeinbildenden Schulabschluss haben Sie?
1. Noch keinen Abschluss
2. Von der Schule abgegangen ohne Hauptschul- / Volksschulabschluss
3. Polytechnische Oberschule Abschluss 8. / 9. Klasse
4. Hauptschul- / Volksschulabschluss (9. Klasse)
5. Realschulabschluss / Mittlere Reife
6. Polytechnische Oberschule Abschluss der 10. Klasse
7. Fachhochschulreife, Abschluss einer Fachoberschule
8. Allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife / Abitur / EOS (Gymnasium)
9. Abitur über den zweiten Bildungsweg
10. Einen anderen Schulabschluss
4.3 Welche/n beruflichen Ausbildungsabschluss/ Abschlüsse haben Sie?
1. Noch in beruflicher Ausbildung (Berufsvorbereitungsjahr, Auszubildende/r, Praktikant/-in, Student/-in)
2. Beruflich-betriebliche Berufsausbildung (Lehre) abgeschlossen
3. Beruflich-schulische Ausbildung (Berufsfach-, Handelsschule, Vorbereitungsdienst für den mittleren Dienst in der öffentlichen Verwaltung) abgeschlossen
4. Ausbildung an einer Fachschule der DDR abgeschlossen
5. Ausbildung an einer Fach-, Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie abgeschlossen
6. Bachelor an (Fach-)Hochschule abgeschlossen
7. Fachhochschulabschluss (z. B. Diplom, Master)
8. Universitätsabschluss (z. B. Diplom, Magister, Staatsexamen, Master)
9. Promotion
10. Einen anderen beruflichen Abschluss
4.4 In welchem Arbeitsverhältnis befinden Sie sich aktuell?
1. Arbeitssuchend
2. Schüler, in Lehre/Ausbildung, Studenten, ungelernte Arbeiter
3. Gelernter-/Facharbeiter, Landwirt, Genossenschaftsbauer
4. Vorarbeiter, Kolonnenführer, Meister, Poliere, Brigadiere, Beamte im einfachen Dienst
5. Angestellte Industrie-/Werkmeister, sonstige Angestellte, Beamte im mittleren Dienst
6. Selbstständige bis 9 Mitarbeiter
7. Angestellte mit hochqualifizierter Tätigkeit, Beamte im gehobenen Dienst, Freiberufliche, selbstständige Akademiker, Künstler, Publizisten
8. Angestellte mit umfassender Führungstätigkeit, Beamte im höheren Dienst, Selbstständige ≥10 Mitarbeitern
9. Hausmann/Hausfrau
10. Arbeitsunfähig/im Besitz eines Schwerbehindertenausweises
11. Renter/Pensionär
1. <1250 €
2. 1250 – <1750 €
3. 1750 – <2250 €
4. 2250 – <3000 €
5. 3000 – <4000 €
6. 4000 – <5000 €
7. ≥5000 €
5. Arzt-Patienten-Beziehung 5.1 Bitte bewerten Sie anhand unseres Fragebogens ihr Verhältnis zu ihrem behandelnden (Haus)Arzt
1. Der Arzt / die Ärztin schien ein echtes Interesse an meinen Problemen zu haben.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
2. Der Arzt / die Ärztin hat mich ausführlich über die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten informiert.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
3. Ich habe das Gefühl. dass ich dem Arzt / der Ärztin auch sehr persönliche Probleme anvertrauen kann.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
4. Der Arzt / die Ärztin legt alle Behandlungsmaßnahmen gemeinsam mit mir fest.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
5. Der Arzt / die Ärztin informiert mich ausführlich über meine Krankheit/en.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
6. Die Erklärungen des Arztes / der Ärztin sind für mich stets verständlich.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
7. Der Arzt / die Ärztin nimmt sich genügend Zeit für mich.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
8. Der Arzt / die Ärztin klärt mich ausführlich über Risiken und Nebenwirkungen von Behandlung auf.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
9. Meine Probleme und Nöte werden vom Arzt / von der Ärztin verstanden und ernst genommen.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
10. Der Arzt / die Ärztin begegnet mir stets einfühlsam und beruhigt mich bei Bedarf.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
11. Der Arzt / die Ärztin erkundigt sich nach den Auswirkungen der Erkrankung auf meinen Alltag.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
12. Der Arzt / die Ärztin gibt mir genügend Möglichkeiten, meine Schwierigkeiten und Probleme zu schildern.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
13. Der Arzt / die Ärztin respektiert es, wenn ich eine abweichende Meinung zur Behandlung habe.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
14. Der Arzt / die Ärztin untersucht mich ausführlich.
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu
Eher zu
Weder zu
Eher nicht zu
Nicht zu
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