Fragebogen - Lauflabor Brandenburg

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Fragebogen pAVK

1. Lebensstil

1.1 Angaben zu Ihrer Person / Ihrem Körper

1.1.1 Persönliche Angabe

1.1.2 Wie hat sich ihr Gewicht in den letzten 10 Jahren verändert?

1.1.3 Wie viel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag?

Haben Sie Problem beim Stuhlgang?

1.2 Wie oft essen Sie in einer beispielhaften Woche welche Lebensmittel?

1.3 Was essen Sie an einem typischen Tag unter der Woche?

1.4 Was essen Sie an einem typischen Wochenendtag

1.5 Wie setzt sich Ihre Hauptmahlzeit ungefähr typischerweise zusammen?

1.6 Woher beziehen Sie in einer beispielhaften Woche ihre Mahlzeiten?

1.7 Halten Sie besondere Nahrungsbegrenzungen ein bzw. achten Sie auf besondere Dinge?

1. Ich verzichte auf Gluten…

2. Ich verzichte auf Fruktose…

3. Ich verzichte auf Laktose…

4. Ich verzichte auf Zucker

5. Ich achte auf eine ballaststoffreiche Ernährung

6. Ich achte darauf regionale Lebensmittel zu erwerben

7. Ich schaue nach versteckten Zuckern Supermarktprodukten

8. Ich achte auf eine MSG (Glutamat)-arme bzw. -freie Ernährung

9. Ich achte auf eine Salzarme bzw. -freie Ernährung

10. Ich halte Diät…

1.8 Bewegung & Einschränkungen

1.8.1 Bitte beurteilen Sie die Fortbewegung

1.8.2 Bitte beurteilen Sie ihre körperliche Bewegung an Hand von Häufigkeit und Dauer pro Einheit

1. Gehen

2. Langsam bergan gehen

3. Schnell bergan gehen

4. Joggen/Rennen (Ausdauersport)

5. Fahrradfahren

6. Schwimmen

7. Kraftsport

8. (Wasser-) Gymnastik

1.8.3 Bitte beurteilen Sie Ihre Einschränkung bzw. weitere Symptome

1. Haben Schmerzen in den Beinen…?

2. Spüren Sie in den Beinen Schmerzen, wenn sie sich ins Bett / auf die Couch legen?

3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?

3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?

4. Haben Sie ein verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum an sich entdeckt?

5. Haben Sie Schwierigkeiten so lange wie üblich im Beruf bzw. zu Hause tätig zu sein?

6. Haben Sie Schwierigkeiten die Arbeitsmenge zu erledigen, die sie sich vorgenommen haben?

7. Haben die Probleme ihren Kontakt zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis eingeschränkt?

8. (männl.) : Haben Sie Probleme eine Erektion zu bekommen oder sie zu halten?

9. Hatten oder haben Sie einen Schmerz in der Brust?

10. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?

11. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?

12. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?

13. Wann treten bei Ihnen Symptome wie Atemnot, Brustenge, Brustschmerz oder kalte Gliedmaßen auf?

1.8.4 Bitte beschreiben Sie ihre Schmerzen beim Gehen genauer

1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich

1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich

1.8.6 Bitte beurteilen Sie seit wann Ihre Einschränkung bzw. weiteren Symptome aufretreten?

Schmerzen in den Beine

1. Schmerzen in den Beine

2. Beinschmerzen bei Lage im Bett / auf der Couch

3. Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen

4. verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum

5. Schwierigkeiten in Beruf bzw. zu Hause

6. Kontakteinschränkungen zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis

7. (männl) Erektionsprobleme

8. Hatten oder haben Sie Schmerzen in der Brust?

9. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?

10. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?

11. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?

1.8.7 Bitte beurteilen Sie Ihre Schmerzen an Hand des folgenden Schemata

Kopf

Schulter

Herz

Arm

Bauch

Oberschenkel

Knie

Unterschenkel

1.8.8 Wird Ihr Schmerz von bestimmten Ereignissen begleitet bzw. erleben sie andere Symptome?

1.9.9 Bei Bettlägerigkeit oder körperlicher Behinderung

1. Hatten/Haben Sie Dekubitus (Druckstellen)?

2. Liegen Lähmungen vor?

3. Liegt eine Spastik vor?

4. Wie oft haben Sie Physiotherapie

2. Konsum
2.1 Bitte beurteilen Sie Ihren Alkoholkonsum

2. Wenn Sie trinken, wie viele Getränke
sind das dann?

3. Krankengeschichte
3.1 Familiäre bzw. eigene Erkrankungen

4. Sozioökonomischer Status
4.1 Beurteilen Sie ihre Wohnsituation

5. Arzt-Patienten-Beziehung
5.1 Bitte bewerten Sie anhand unseres Fragebogens ihr Verhältnis zu ihrem behandelnden (Haus)Arzt

1. Der Arzt / die Ärztin schien ein echtes Interesse an meinen Problemen
zu haben.