Nr.:
*
Patient*innen ID:
*
Ihr aktuelles Gewicht
*
Ihr Alter
*
Ihre Größe
*
1.1.2 Wie hat sich ihr Gewicht in den letzten 10 Jahren verändert?
↓ 1. gleichbleibendes Gewicht 2. Gewichtszunahme >2kg 3. Gewichtszunahme >5kg 4. Gewichtszunahme >10kg 2. Gewichtsabnahme >2kg
1. Liter pro Tag
Haben Sie Problem beim Stuhlgang?
Haben Sie Probleme beim Stuhlgang?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
3. Wie oft haben Sie normalerweise Stuhlgang?
>5x / Tag >1x / Tag Alle 2 Tage Alle 3 Tage Alle 4 Tage
4. Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
2. Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?
< 1x / Tag 1x / Tag 2x / Tag 3x / Tag >4x / Tag
1.2 Wie oft essen Sie in einer beispielhaften Woche welche Lebensmittel?
1. Gemüse
5-7 x /Woche 3-4 x /Woche 2-3 x /Woche 1-2 x /Woche Gar nicht
2. Obst
5-7 x /Woche 3-4 x /Woche 2-3 x /Woche 1-2 x /Woche Gar nicht
3.a Rotes Fleisch (Rind, Schwein, Wild etc.)
5-7 x /Woche 3-4 x /Woche 2-3 x /Woche 1-2 x /Woche Gar nicht
3.b Weißes Fleisch (Geflügel, Wildgeflügel)
5-7 x /Woche 3-4 x /Woche 2-3 x /Woche 1-2 x /Woche Gar nicht
Gemüse
100% 75% 50% 25% 0%
Ost
↓ 100% 75% 50% 25% 0%
3.a Rotes Fleisch (Rind, Schwein, Wild etc.)
↓ 100% 75% 50% 25% 0%
3.b Weißes Fleisch (Geflügel, Wildgeflügel)
100% 75% 50% 25% 0%
4. Fleischersatzprodukte (bspw. Tofu, Seitan)
↓ 100% 75% 50% 25% 0%
5. Fisch
↓ 100% 75% 50% 25% 0%
1.6 Woher beziehen Sie in einer beispielhaften Woche ihre Mahlzeiten?
1. Fertigprodukt zu Hause zubereitet (bspw. fertige Tiefkühlmahlzeit)
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 1-2 x / Woche Gar nicht
2. Auswärts essen gehen (bspw. Restaurant)
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 1-2 x / Woche Gar nicht
3. Mahlzeit per Lieferdienst / Drive-In bezogen (bspw. Fast Food)
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 1-2 x / Woche Gar nicht
4. Mahlzeit über „Essen auf Rädern“ bezogen (bspw. Menüservice)
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 1-2 x / Woche Gar nicht
5. Mahlzeit selbst eingekauft und zubereitet
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 1-2 x / Woche Gar nicht
6. Mahlzeit aus Kochbox selbst zubereitet (z.B. Hello Fresh)
↓ 5-7 x / Woche 3-4 x / Woche 2-3 x / Woche 2-3 x / Woche Gar nicht
1.7 Halten Sie besondere Nahrungsbegrenzungen ein bzw. achten Sie auf besondere Dinge?
1. Ich verzichte auf Gluten…
a) … Selbstbestimmt.
Ja Teilweise Nein
b) … Auf Grund einer Glutenunverträglichkeit
Ja Teilweise Nein
c) … Auf Grund einer Zöliakie
Ja Teilweise Nein
2. Ich verzichte auf Fruktose…
a) … Selbstbestimmt
Ja Teilweise Nein
b) … Auf Grund einer Fruktosemalabsorption
Ja Teilweise Nein
3. Ich verzichte auf Laktose…
a) … Selbstbestimmt
Ja Teilweise Nein
b) … Auf Grund einer Laktosetosemalabsorption
Ja Teilweise Nein
4. Ich verzichte auf Zucker
a) … Selbstbestimmt
Ja Teilweise Nein
b) … Auf Grund eines Diabetes mellitus.
Ja Teilweise Nein
5. Ich achte auf eine ballaststoffreiche Ernährung
Ja Teilweise Nein
6. Ich achte darauf regionale Lebensmittel zu erwerben
Ja Teilweise Nein
7. Ich schaue nach versteckten Zuckern Supermarktprodukten
Ja Teilweise Nein
8. Ich achte auf eine MSG (Glutamat)-arme bzw. -freie Ernährung
Ja Teilweise Nein
9. Ich achte auf eine Salzarme bzw. -freie Ernährung
Ja Teilweise Nein
10. Ich halte Diät…
a) … per Kalorienrestriktion (bspw. Kalorienzählen, Weight Watchers)
Ja Teilweise Nein
b) … per Kohlenhydratreduktion (bspw. Low-Carb-, Keto- & Paleo-Diät)
Ja Teilweise Nein
c) … per Intervallfasten (bspw. 16:8-Fasten, 5:2-Fasten)
Ja Teilweise Nein
1.8 Bewegung & Einschränkungen
1.8.1 Bitte beurteilen Sie die Fortbewegung
1. Gehen
Ohne Probleme Langsamer als früher Mit einer Pause Mit mehreren Pausen Gar nicht möglich
2. Sich in der Wohnung frei bewegen (ca. 30-50m)
Ohne Probleme Langsamer als früher Mit einer Pause Mit mehreren Pausen Gar nicht möglich
3. Von einer Straßenkreuzung zur nächsten gehen (ca. 200m)
Ohne Probleme Langsamer als früher Mit einer Pause Mit mehreren Pausen Gar nicht möglich
4. Zur Bushaltestelle gehen (ca. 500m)
Ohne Probleme Langsamer als früher Mit einer Pause Mit mehreren Pausen Gar nicht möglich
1.8.2 Bitte beurteilen Sie ihre körperliche Bewegung an Hand von Häufigkeit und Dauer pro Einheit
1. Gehen
1. Gehen – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
1. Gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
1. Gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
2. Langsam bergan gehen
2. Langsam bergan gehen – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
2. Langsam bergan gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
2. Langsam bergan gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
3. Schnell bergan gehen
3. Schnell bergan gehen – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
3. Schnell bergan gehen – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
3. Schnell bergan gehen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
4. Joggen/Rennen (Ausdauersport)
4. Joggen / Rennen – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
4. Joggen / Rennen – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
4. Joggen / Rennen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
5. Fahrradfahren
5. Fahrradfahren – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
5. Fahrradfahren – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
5. Fahrradfahren – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
6. Schwimmen
6. Schwimmen – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
6. Schwimmen – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
6. Schwimmen – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
7. Kraftsport
7. Kraftsport – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
7. Kraftsport – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
7. Kraftsport – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
8. (Wasser-) Gymnastik
8. Gymnastik – 1x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
8. Gymnastik – 2-3x / Woche
< 30 Min 30-60 Min > 60 Min
8. Gymnastik – 3-5x / Woche
3-5x / Woche < 30 Min 30-60 Min > 60 Min
1.8.3 Bitte beurteilen Sie Ihre Einschränkung bzw. weitere Symptome
1. Haben Schmerzen in den Beinen…?
a) … in Ruhe?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
b) … Nachts
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
c) … beim Stehen?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
d) … beim Gehen?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
2. Spüren Sie in den Beinen Schmerzen, wenn sie sich ins Bett / auf die Couch legen?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?
a) An der Hüfte, unblutig
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
b) An der Hüfte, blutend
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
c) Varizen (Krampfadern)
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
d) An Knöcheln/Füßen, innenliegend, unblutig
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
e) An Knöcheln/Füßen, außenliegend, unblutig
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
f ) An Knöcheln/Füßen, innenliegend, blutig
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
g) An Knöcheln/Füßen, außenliegend, blutig
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
3. Haben Sie Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen entdeckt?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
4. Haben Sie ein verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum an sich entdeckt?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
5. Haben Sie Schwierigkeiten so lange wie üblich im Beruf bzw. zu Hause tätig zu sein?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
6. Haben Sie Schwierigkeiten die Arbeitsmenge zu erledigen, die sie sich vorgenommen haben?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
7. Haben die Probleme ihren Kontakt zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis eingeschränkt?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
8. (männl.) : Haben Sie Probleme eine Erektion zu bekommen oder sie zu halten?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
9. Hatten oder haben Sie einen Schmerz in der Brust?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
10. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
11. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
12. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
13. Wann treten bei Ihnen Symptome wie Atemnot, Brustenge, Brustschmerz oder kalte Gliedmaßen auf?
Keine Symptome auch bei starker Belastung Symptome bei starker Belastung Symptome bei leichter Belastung Symptome treten auch in Ruhe auf Symptome sind dauerhaft da
1.8.4 Bitte beschreiben Sie ihre Schmerzen beim Gehen genauer
1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich
a) … in der Hüfte?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
b) … im Gesäß?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
c) … im Oberschenkel?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
d) … im Knie, vorderseitig?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
a) … in der Kniekehle?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
b) … im Schienbein?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
c) … im Unterschenkel?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
d) … im Fußgelenk?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
e) … im Fußgewölbe/Fußsohle?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
f ) … in den Zehen?
Gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
1. Die Schmerzen beim Gehen finden sich
1. Ruhigstellung
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
2. Schonhaltung
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
3. Bewegung
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
4. Hochlagerung der Beine
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
5. Tieflagerung der Beine
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
6. Liegen
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
7. Fahrradfahren
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
8. Nutzung einer Gehhilfe (Rollator etc.)
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
9. Wärmezufuhr (z.B. In der Dusche)
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
10. Kältezufuhr
Treten auf Hören auf Verbessern sich Verschlechtern sich
1.8.6 Bitte beurteilen Sie seit wann Ihre Einschränkung bzw. weiteren Symptome aufretreten?
Schmerzen in den Beine
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
a) … in Ruhe
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
c) … Nachts
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
c) … beim Stehen
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
d) … beim ins Bett / auf die Couch legen
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
1. Schmerzen in den Beine
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
2. Beinschmerzen bei Lage im Bett / auf der Couch
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
3. Hautveränderungen oder offene Stellen (ggf. blutend) an Ihrer Hüfte bis hin zu Ihren Füßen
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
4. verändertes Nagel- bzw. Haarwachstum
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
5. Schwierigkeiten in Beruf bzw. zu Hause
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
6. Kontakteinschränkungen zu Familienangehörigen, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
7. (männl) Erektionsprobleme
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
8. Hatten oder haben Sie Schmerzen in der Brust?
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
9. Hatten oder haben Sie Herzstolpern?
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
10. Hatten oder haben Sie eine Atemnot?
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
11. Haben sie oder erleben Sie Synkopen bzw. Bewusstlosigkeit?
< 1 Monat <¼ Jahr Ca. ½ Jahr Ca. 1 Jahr ≥ 1 Jahr
Kopf
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Schulter
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Herz
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Arm
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Bauch
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Oberschenkel
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Knie
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
Unterschenkel
Schmerzart
stechend brennend drückend dumpf
Schmerzstärke (1=minimal bis 10=maximal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ausstrahlung
Richtung Kopf Richtung Fuß
1.8.8 Wird Ihr Schmerz von bestimmten Ereignissen begleitet bzw. erleben sie andere Symptome?
1. eingeschlafenes Bein
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
2. Taubheitsgefühl
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
3. Berührungen sind unangenehmer
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
4. Temperatur wird falsch empfunden
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
5. verstärktes Schmerzempfinden
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
6. Bewegungseinschränkungen
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
7. Schwächegefühl
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
8. Bewegungsdrang
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
9. erhöhter Harndrang
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
10. erektile Dysfunktion
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
11. Kältegefühl
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
12. Überwärmung
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
13. vermehrte Schweißbildung
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
14. Schwellungen
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
15. starke Gefäßzeichnung
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
16. rote Hautstellen
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
17. blasse Hautstellen
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
18. schwarze Hautstellen
Geht gar nicht Selten Teilweise Vermehrt Immer
1.9.9 Bei Bettlägerigkeit oder körperlicher Behinderung
1. Hatten/Haben Sie Dekubitus (Druckstellen)?
Nie Einmal Mehrmals Ständig Aktuell
2. Liegen Lähmungen vor?
Eine Gliedmaße Körperhälfte (beide Beine) Körperseite (Arm & Bein) Alle Gliedmaßen Sprach/ Schluckbeschwerden
3. Liegt eine Spastik vor?
Eine Gliedmaße Körperhälfte (beide Beine) Körperseite (Arm & Bein) Alle Gliedmaßen Sprach/ Schluckbeschwerden
4. Wie oft haben Sie Physiotherapie
1x/Monat 1x/alle 2 Wochen Jede Woche Mehrfach pro Woche Täglich
5. Gibt es Situationen, in denen Sie die Übungen weglassen / vergessen?
1x/Monat 1x/alle 2 Wochen Jede Woche Mehrfach pro Woche Täglich
2. Konsum
Wie oft trinken Sie Alkohol?
Nie 1x / Monat 2-4x / Monat 2-3x / Woche > 4x / Woche
1-2 3-4 5-6 7-8 > 10
1. Wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
0-2 St. 3-10 St. 11-20 St. 21-30 St. > 30 St.
2. Wann nach dem Aufstehen rauchen Sie die erste Zigarette
< 5 min 6-30 min 31-60 min > 60 min > 5 h
3. Wie lange rauchen Sie bereits?
0-1 Jahr 2-4 Jahr 5-7 Jahre 8-10 Jahre > 10 Jahre
4. Haben Sie bereits versucht aufzuhören?
Nein mal nicht erfolgreich mehrmals nicht erfolgreich erfolgreich <1 Jahr Erfolgreich <5 Jahre Erfolgreich <10 Jahre Erfolgreich >10 Jahre
3. Krankengeschichte
3.1.1 Chromosomale Krankheiten
1. Down-Syndrom {Trisomie 21)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
2. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (Gonosomale Aneuploidie)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3.1.2 Monogene Krankheiten
1. Down-Syndrom {Trisomie 21)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
2. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (Gonosomale Aneuploidie)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3. Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3.1.3 Multifaktorielle Krankheiten
1. Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
2. Krampfanfälle (Epilepsie )
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3. Hüftgelenksdysplasie
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
4. Neuralrohrdefekte (z.B.: spina bifida)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
5. Morbus Hirschsprung
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3.1.4 Unverträglichkeiten
1. Milchzucker (Laktoseintoleranz)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
2. Fruchtzucker (Fruktoseintoleranz)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3. Glutenunverträglichkeit (Zöliakie)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3.1.5 Herz- & Kreislauferkrankungen
1. Gefäßverkalkung (Arteriosklerose)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
2. Thrombosegeschehen
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
3. Gefäßentzündung (Vaskulitiden)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
4. Varizen (Krampfadern)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
4. Varizen (Krampfadern)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
5. Herzenge (Angina Pectoris)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
6. Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
a) 1x Bypass / Stand
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
b) 2x Bypass / Stand
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
c) 3x Bypass / Stand
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
7. Schlaganfall (Apoplex)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
a) Einmalig
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
b) mehrmalig
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
8. Schaufensterkrankheit (pAVK)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
9. arterielle Aussackung (Aneurysma)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
10. Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
11. Wassereinlagerungen (Ödeme)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
12. hohes Cholesterin (Hyperlipoproteinämie)
Selbst Mutter Vater Geschwister Großeltern
Heute
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag Urlaubstag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Gestern
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag Urlaubstag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
Vorgestern
Datum
Text
Wochentag
Arbeitstag Urlaubstag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?
Nie Selten Mehrmals Ständig Aktuell
3. Nehmen Sie an regelmäßigen Vorsorge- & Kontrolluntersuchungen teil?
Nie Selten Mehrmals Ständig Aktuell
3.2.3 Tumorerkankungen
1. Selbst erkrankt
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
2. Operation
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
3. Chemotherapie
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
4. Strahlentherapie
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
5. Akut erkrankt
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
6. in Teilremission
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
7. in kompletter Remission
Prostata Brust Lunge Darm Harnblase Uterus/ Ovarien Haut Leukemie Pankreas Nicht genannt
1. Sind sie bezüglich SARS-CoV-2 geimpft worden
Nein 1. Impfung 2. Impfung 3. Impfung Leicht Mittel Stark
2. Gibt es Situationen, in denen Sie das ihr Medikament weglassen/vergessen?
Nein 1. Impfung 2. Impfung 3. Impfung Leicht Mittel Stark
3. Haben Sie Symptome (Fieber, Abgeschlagenheit, Schmerzen o.ä.) erlebt und wie stark waren sie?
Nein 1. Impfung 2. Impfung 3. Impfung Leicht Mittel Stark
4. Sozioökonomischer Status
1. Zu nächsten Kleinstadt (≥5.000 Einwohner) sind es …
0 km ≤ 10 km ≤ 20 km ≤ 30 km ≤ 50 km ≤ 100 km
2. zur nächsten kleine Mittelstadt (≥20.000 Einwohner) sind es …
0 km ≤ 10 km ≤ 20 km ≤ 30 km ≤ 50 km ≤ 100 km
3. zur nächsten großen Mittelstadt (≥50.000 Einwohner) sind es …
0 km ≤ 10 km ≤ 20 km ≤ 30 km ≤ 50 km ≤ 100 km
4. zur nächsten großen Großstadt (≥500.000 Einwohner) sind es …
0 km ≤ 10 km ≤ 20 km ≤ 30 km ≤ 50 km ≤ 100 km
4.2 Welchen höchsten allgemeinbildenden Schulabschluss haben Sie?
1. Noch keinen Abschluss 2. Von der Schule abgegangen ohne Hauptschul- / Volksschulabschluss 3. Polytechnische Oberschule Abschluss 8. / 9. Klasse 4. Hauptschul- / Volksschulabschluss (9. Klasse) 5. Realschulabschluss / Mittlere Reife 6. Polytechnische Oberschule Abschluss der 10. Klasse 7. Fachhochschulreife, Abschluss einer Fachoberschule 8. Allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife / Abitur / EOS (Gymnasium) 9. Abitur über den zweiten Bildungsweg 10. Einen anderen Schulabschluss
4.3 Welche/n beruflichen Ausbildungsabschluss/ Abschlüsse haben Sie?
1. Noch in beruflicher Ausbildung (Berufsvorbereitungsjahr, Auszubildende/r, Praktikant/-in, Student/-in) 2. Beruflich-betriebliche Berufsausbildung (Lehre) abgeschlossen 3. Beruflich-schulische Ausbildung (Berufsfach-, Handelsschule, Vorbereitungsdienst für den mittleren Dienst in der öffentlichen Verwaltung) abgeschlossen 4. Ausbildung an einer Fachschule der DDR abgeschlossen 5. Ausbildung an einer Fach-, Meister-, Technikerschule, Berufs- oder Fachakademie abgeschlossen 6. Bachelor an (Fach-)Hochschule abgeschlossen 7. Fachhochschulabschluss (z. B. Diplom, Master) 8. Universitätsabschluss (z. B. Diplom, Magister, Staatsexamen, Master) 9. Promotion 10. Einen anderen beruflichen Abschluss
4.4 In welchem Arbeitsverhältnis befinden Sie sich aktuell?
1. Arbeitssuchend 2. Schüler, in Lehre/Ausbildung, Studenten, ungelernte Arbeiter 3. Gelernter-/Facharbeiter, Landwirt, Genossenschaftsbauer 4. Vorarbeiter, Kolonnenführer, Meister, Poliere, Brigadiere, Beamte im einfachen Dienst 5. Angestellte Industrie-/Werkmeister, sonstige Angestellte, Beamte im mittleren Dienst 6. Selbstständige bis 9 Mitarbeiter 7. Angestellte mit hochqualifizierter Tätigkeit, Beamte im gehobenen Dienst, Freiberufliche, selbstständige Akademiker, Künstler, Publizisten 8. Angestellte mit umfassender Führungstätigkeit, Beamte im höheren Dienst, Selbstständige ≥10 Mitarbeitern 9. Hausmann/Hausfrau 10. Arbeitsunfähig/im Besitz eines Schwerbehindertenausweises 11. Renter/Pensionär
1. <1250 € 2. 1250 – <1750 € 3. 1750 – <2250 € 4. 2250 – <3000 € 5. 3000 – <4000 € 6. 4000 – <5000 € 7. ≥5000 €
5. Arzt-Patienten-Beziehung
1. Der Arzt / die Ärztin schien ein echtes Interesse an meinen Problemen
Dieser Aussage stimme ich
Voll zu Eher zu Weder zu Eher nicht zu Nicht zu
2. Der Arzt / die Ärztin hat mich ausführlich über die vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten informiert.
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3. Ich habe das Gefühl. dass ich dem Arzt / der Ärztin auch sehr persönliche Probleme anvertrauen kann.
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4. Der Arzt / die Ärztin legt alle Behandlungsmaßnahmen gemeinsam mit mir fest.
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5. Der Arzt / die Ärztin informiert mich ausführlich über meine Krankheit/en.
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6. Die Erklärungen des Arztes / der Ärztin sind für mich stets verständlich.
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7. Der Arzt / die Ärztin nimmt sich genügend Zeit für mich.
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8. Der Arzt / die Ärztin klärt mich ausführlich über Risiken und Nebenwirkungen von Behandlung auf.
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9. Meine Probleme und Nöte werden vom Arzt / von der Ärztin verstanden und ernst genommen.
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10. Der Arzt / die Ärztin begegnet mir stets einfühlsam und beruhigt mich bei Bedarf.
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11. Der Arzt / die Ärztin erkundigt sich nach den Auswirkungen der Erkrankung auf meinen Alltag.
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12. Der Arzt / die Ärztin gibt mir genügend Möglichkeiten, meine Schwierigkeiten und Probleme zu schildern.
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13. Der Arzt / die Ärztin respektiert es, wenn ich eine abweichende Meinung zur Behandlung habe.
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14. Der Arzt / die Ärztin untersucht mich ausführlich.
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